Apneia do sono: o que é, tratamento e a tirzepatida

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O que é a apneia obstrutiva do sono e quantas pessoas a têm?

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um transtorno em que as vias aéreas superiores colapsam repetidamente durante o sono, com pausas completas (apneias) ou parciais (hipopneias) da respiração acompanhadas de quedas de oxigênio e microdespertares¹³. É quantificada pelo índice de apneia-hipopneia (IAH): o número de eventos por hora de sono. Os limiares habituais são 5 ou mais eventos por hora para qualquer grau e 15 ou mais para a forma moderada a grave¹.

Uma estimativa publicada em 2019 na Lancet Respiratory Medicine calculou que 936 milhões de adultos de 30 a 69 anos têm AOS leve a grave e 425 milhões a têm de moderada a grave, com o maior número de casos na China¹. Os dados confiáveis vinham de apenas 16 países, de modo que o número é um modelo, não um censo¹. Em 1993, a coorte de Wisconsin já havia descrito a frequência do transtorno em adultos de meia-idade¹⁷, e uma análise posterior dessa mesma coorte constatou que a prevalência da forma moderada a grave havia aumentado².

O peso é o fator modificável mais estudado. Na coorte de Wisconsin, um ganho de peso de 10 % previu um aumento de aproximadamente 32 % do IAH, e uma perda de 10 % previu uma redução de aproximadamente 26 %⁸. Um aumento de 10 % do peso associou-se a um risco seis vezes maior de desenvolver AOS de moderada a grave⁸.

Sintomas e como a apneia do sono é diagnosticada

Os sintomas mais característicos são os roncos, as pausas respiratórias observadas pelo parceiro, o sono não reparador e a sonolência diurna³.

A diretriz de diagnóstico da AASM estabelece que o exame deve ser feito dentro de uma avaliação clínica completa do sono e que a polissonografia é o exame diagnóstico padrão em adultos com suspeita de AOS³. A mesma diretriz recomenda não usar questionários nem ferramentas clínicas isoladas para diagnosticar a doença na ausência de um exame objetivo³.

O IAH tem limitações conhecidas: conta eventos, mas não mede por quanto tempo e com que profundidade o oxigênio cai. Por isso são estudadas outras medidas, como a carga hipóxica, que resume a área de dessaturação associada aos eventos respiratórios¹⁶.

Tratamento padrão da AOS hoje

O tratamento de primeira linha é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A diretriz da AASM de 2019 recomenda iniciar pressão positiva em adultos com AOS e sonolência diurna excessiva⁴. Seu principal limite é a adesão: no ensaio SAVE, os participantes do grupo CPAP usaram o equipamento em média 3,3 horas por noite, e o IAH caiu de 29,0 para 3,7 eventos por hora durante o seguimento⁵⁶.

Outras opções incluem a perda de peso, os dispositivos de avanço mandibular e a cirurgia. A estimulação do nervo hipoglosso foi avaliada em um estudo multicêntrico de grupo único com 126 participantes que não aceitavam ou não cumpriam o tratamento com CPAP: a mediana do IAH caiu 68 %, de 29,3 para 9,0 eventos por hora, aos 12 meses⁷.

Sobre a perda de peso, um ensaio randomizado australiano com 60 pessoas com obesidade comparou um programa convencional com cirurgia bariátrica: o IAH caiu 14,0 eventos por hora no grupo convencional e 25,5 no grupo cirúrgico, embora a diferença entre os grupos não tenha alcançado significância estatística (p = 0,18)⁹. No Sleep AHEAD, uma intervenção intensiva de estilo de vida reduziu o IAH em 9,7 eventos por hora a mais do que a educação em um ano, mas a diferença aos 10 anos foi de 4,0 eventos por hora e não foi significativa¹⁰.

Um resultado que convém ter em mente: no SAVE, a CPAP mais atenção habitual não reduziu os eventos cardiovasculares em comparação com a atenção habitual isolada (17,0 % contra 15,4 %; razão de risco 1,10; intervalo de confiança de 95 %, 0,91 a 1,32) em 2.717 adultos com doença coronariana ou cerebrovascular, embora tenha melhorado os roncos, a sonolência e a qualidade de vida⁵.

O que a pesquisa com peptídeos mostrou: tirzepatida e liraglutida

Tirzepatida. É um peptídeo sintético que ativa ao mesmo tempo os receptores de GIP e de GLP-1 (mais em Mecanismo de la tirzepatida: GIP, GLP-1 y la paradoja). Seu ensaio SURMOUNT-OSA consistiu em dois ensaios de fase 3, duplo-cegos e randomizados, em adultos com AOS de moderada a grave e obesidade: o ensaio 1 incluiu quem não usava pressão positiva e o ensaio 2 quem a usava¹². Foi atribuída tirzepatida na dose máxima tolerada (10 ou 15 mg) ou placebo por 52 semanas¹².

No início, o IAH médio era de 51,5 eventos por hora no ensaio 1 e de 49,5 no ensaio 2, com um índice de massa corporal médio de 39,1 e 38,7¹². Na semana 52, o IAH havia mudado em -25,3 eventos por hora com tirzepatida contra -5,3 com placebo no ensaio 1 (diferença estimada -20,0; intervalo de confiança de 95 %, -25,8 a -14,2), e em -29,3 contra -5,5 no ensaio 2 (diferença -23,8; intervalo de confiança de 95 %, -29,6 a -17,9)¹². Também melhoraram o peso, a carga hipóxica, a proteína C reativa de alta sensibilidade, a pressão arterial sistólica e os desfechos relatados pelos pacientes¹².

A FDA aprovou a tirzepatida em 20 de dezembro de 2024 para o tratamento da AOS de moderada a grave em adultos com obesidade, para uso junto com dieta hipocalórica e maior atividade física; a aprovação baseou-se em dois estudos com 469 adultos sem diabetes tipo 2¹⁵. É a única indicação de um peptídeo para esta doença que foi documentada aqui. Para o contexto do peso, o ensaio SURMOUNT-1 avaliou a tirzepatida na obesidade em geral¹³.

Liraglutida. Observou-se um sinal menor com outro agonista do GLP-1. No ensaio SCALE Sleep Apnea, 359 adultos com obesidade e AOS moderada ou grave que não podiam ou não queriam usar CPAP receberam liraglutida 3,0 mg ou placebo por 32 semanas, junto com dieta e exercício: o IAH caiu 12,2 contra 6,1 eventos por hora (diferença -6,1; intervalo de confiança de 95 %, -11,0 a -1,2) e o peso 5,7 % contra 1,6 %¹¹. Os autores observaram ainda uma associação entre a perda de peso e a melhora da AOS em uma análise post hoc¹¹. Essa evidência não levou a uma indicação de AOS para a liraglutida que tenha sido verificada nas fontes consultadas.

Segurança: efeitos adversos e precauções

No SURMOUNT-OSA, os eventos adversos mais frequentes com tirzepatida foram digestivos e majoritariamente de intensidade leve a moderada¹². A FDA lista como efeitos frequentes náuseas, diarreia, vômitos, constipação, desconforto e dor abdominal, reações no local da injeção, fadiga, reações alérgicas, eructações, queda de cabelo e refluxo gastroesofágico¹⁵.

A FDA adverte ainda sobre o risco de tumores de células C da tireoide: a tirzepatida os causou em ratos e não se sabe se o faz em humanos; não deve ser usada com antecedente pessoal ou familiar de câncer medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2¹⁵. Entre as demais advertências figuram pancreatite, problemas da vesícula biliar, hipoglicemia, lesão renal aguda, retinopatia diabética, ideação suicida e aspiração pulmonar durante anestesia geral ou sedação profunda¹⁵. Mais sobre tolerabilidade em Tirzepatida efectos secundarios: lo que muestran los ensayos.

Resumo por agente

Perguntas frequentes

A tirzepatida é aprovada para a apneia do sono? Sim, a FDA a aprovou em 20 de dezembro de 2024 para a AOS de moderada a grave em adultos com obesidade, junto com dieta hipocalórica e mais atividade física¹⁵.

Substitui a CPAP? Não há evidência que o estabeleça. O ensaio 2 do SURMOUNT-OSA incluiu pessoas que já usavam pressão positiva, e a diretriz da AASM continua recomendando a pressão positiva em adultos com AOS e sonolência diurna excessiva⁴¹².

Quanto o índice de apneia-hipopneia caiu no ensaio? Em 52 semanas, 25,3 eventos por hora no ensaio 1 e 29,3 no ensaio 2, contra 5,3 e 5,5 com placebo¹².

O que acontece se o tratamento for suspenso? No ensaio SURMOUNT-4 sobre obesidade, quem passou da tirzepatida para o placebo recuperou peso (mudança de +14,0 % entre as semanas 36 e 88), enquanto quem continuou manteve ou ampliou a perda¹⁴. Esse ensaio não mediu a apneia, de modo que o efeito sobre o IAH após a suspensão não é conhecido a partir dele.

Perder peso melhora a apneia? Sim, de forma proporcional: uma perda de 10 % do peso previu uma redução de 26 % do IAH na coorte de Wisconsin⁸. No entanto, o efeito das intervenções de estilo de vida se atenuou aos 10 anos no Sleep AHEAD¹⁰.

A CPAP previne infartos e acidentes vasculares cerebrais? No ensaio SAVE, não o fez em pessoas com doença cardiovascular estabelecida, embora o uso médio tenha sido de 3,3 horas por noite⁵.